CHIRURGIA PARODONTALE: QUALE SCEGLIERE PER CONSERVARE I DENTI NEL TEMPO?

Introduzione

Parlare di chirurgia parodontale significa entrare in un territorio complesso, dove il tecnicismo rischia spesso di prevalere sulla domanda più importante: che cosa rimane davvero al paziente nel tempo?

Per decenni la parodontologia chirurgica è stata raccontata attraverso scuole, tecniche contrapposte, differenti lembi, incisioni, materiali di ogni tipo, procedure rigenerative, procedure resettive e diverse filosofie operative. La scuola americana della West Coast, nella quale mi sono formato io, quella della East Coast, l’esperienza europea (in particolare svizzera e svedese), ma anche la scuola italiana hanno contribuito a costruire un patrimonio scientifico e clinico enorme.

Eppure, nella pratica quotidiana, la scelta della metodica più corretta non dipende mai soltanto dalla bellezza o dalla spettacolarità della tecnica. Dipende dal paziente: dalla sua età, dal suo stile di vita, dalla profondità di sondaggio, dalla presenza di tasche e difetti ossei, dal momento, precoce o tardivo, in cui si interviene e soprattutto dalla sua capacità di recepire e mantenere nel tempo le direttive di igiene orale.

Anche il chirurgo, però, deve fare la sua parte, soprattutto nell’individuare l’anatomia ossea presente sotto la gengiva. Il rischio, altrimenti, è quello di eliminare una tasca creandone altre e lasciando al paziente una situazione anatomica non realmente mantenibile.

Quando è necessaria la chirurgia parodontale?

La chirurgia parodontale viene presa in considerazione quando, dopo un’adeguata terapia causale e la successiva rivalutazione, persistono tasche profonde, difetti ossei o condizioni anatomiche che non consentono un controllo stabile e mantenibile della malattia. Non esiste una tecnica migliore in assoluto: la scelta dipende dal difetto, dalla prognosi del dente, dall’anatomia dei tessuti, dalle esigenze funzionali ed estetiche e dalla capacità del paziente di mantenere nel tempo una corretta igiene orale.

In sintesi

• La chirurgia non è automaticamente il primo trattamento della parodontite.
• La scelta della tecnica deve essere personalizzata sul paziente e sul singolo difetto.
• L’obiettivo principale è conservare denti sani, funzionali e mantenibili nel tempo.
• Il risultato dipende dalla chirurgia, ma anche dalla terapia causale, dall’igiene quotidiana e dal mantenimento professionale.

Approfondimento: Dall’anatomia alla tasca parodontale: un lungo viaggio

È difficile districarsi in questo mare di idee, confronti, case report e studi longitudinali. Ancora oggi, sfogliando i tanti volumi pubblicati sull’argomento, mi stupisce quanto sia stato scritto sui tecnicismi e quanto meno, invece, sui risultati a lungo termine.

A breve termine, il paziente può dire: “Non si vede neppure”, “Non mi ha fatto male”, “Mi è costato molto”, “Finalmente riesco a sorridere”. Ma il vero giudizio arriva dopo venti o trent’anni, quando lo stesso paziente può dire: “Io mangio ancora con i miei denti, mentre i miei amici…”, “Non mi sanguinano più le gengive”, “Non ho più alitosi”, “Mastico ancora molto bene”, “Ho ancora il mio sorriso naturale”.

Provengo da una scuola, la University of Southern California di Los Angeles (USA), nella quale la chirurgia parodontale non era considerata una semplice procedura di accesso, utile soltanto per vedere e detergere meglio. Ci insegnavano piuttosto a prevedere ciò che si sarebbe trovato in termini ossei, a interpretare il difetto prima di operare, a correggere le irregolarità anatomiche ed a ricreare un rapporto più armonico e mantenibile fra i tessuti gengivali e un supporto osseo ridotto, irregolare o scomparso in alcune aree.

«Gengiva aderente all’osso» era uno degli slogan che risuonavano perentoriamente fra gli istruttori di allora.

La chirurgia serviva quindi a rendere mantenibile nel tempo ciò che la sola terapia non chirurgica non era più riuscita a controllare. Ricordo ancora una lezione, tenuta da uno dei grandi maestri della parodontologia americana, il Prof. Saul Schluger, sulla progettazione delle Surgical Access Procedures. Non sembrava una lezione normale, ma quasi un’opera di ingegneria architettonica, forse proprio perché chi parlava aveva la chirurgia non solo nelle mani, ma soprattutto nella mente.

Questo articolo non vuole quindi essere una rassegna di tecniche fini a se stesse. Vuole aiutare il paziente a comprendere perché esistono differenti tipi di chirurgia parodontale, in quale occasione clinica possono essere indicati, quali limiti hanno e perché il successo non si misuri soltanto nel breve periodo post-operatorio, ma anche e soprattutto nella stabilità biologica, funzionale e igienica mantenuta nel tempo.

In questo senso, la mia esperienza clinica ha cercato di tenere insieme due mondi: da un lato l’approccio americano, molto tecnico, operativo e talvolta spettacolare; dall’altro l’approccio europeo, più attento alla misura, alla selezione del caso e alla stabilità longitudinale del risultato.

Per comprendere la malattia che può rendere necessario un intervento chirurgico: 

Parodontite (piorrea): sintomi e diagnosi

Chirurgia parodontale o terapia non chirurgica?

La chirurgia parodontale non sostituisce la terapia causale. Il percorso parte dal controllo di placca, tartaro e infiammazione e dalla valutazione della collaborazione del paziente. Dopo la rivalutazione, se persistono tasche profonde, difetti ossei o condizioni anatomiche difficili da mantenere, può essere indicato un trattamento chirurgico. La chirurgia diventa quindi una fase del percorso terapeutico, non un’alternativa all’igiene o alla terapia non chirurgica.

Le tecniche chirurgiche spiegate ai non addetti ai lavori

L’obbiettivo del clinico è conservare i denti del paziente il più a lungo possibile, mantenendoli sani, funzionali e pulibili. Quando però si interviene chirurgicamente su una bocca già colpita dalla malattia parodontale, questo risultato può comportare un prezzo estetico importante: denti apparentemente più lunghi, radici più esposte, spazi interdentali più visibili, modifiche nel sorriso ed una diversa percezione estetica della propria dentatura.

Ciò non significa necessariamente che la chirurgia sia stata eseguita male. Spesso la gengiva, guarendo sopra un osso già ridotto dalla malattia, si adatta a una nuova anatomia più stabile e più facilmente mantenibile da un punto di vista igienico, ma meno favorevole dal punto di vista estetico.

Questo aspetto deve essere spiegato con grande chiarezza, specie nelle zone anteriori, prima di qualsiasi atto chirurgico, soprattutto quando si interviene per eliminare tasche profonde e correggere difetti ossei. Tralasciare questa informazione può determinare, nel migliore dei casi, una forte insoddisfazione del paziente e, nel peggiore, l’instaurarsi di un contenzioso medico-legale.

Il paziente deve quindi comprendere ed accettare, mediante un consenso informato, che la chirurgia parodontale non nasce necessariamente per migliorare l’estetica, bensì per conservare i denti e creare condizioni più stabili e pulibili nel tempo.

La decisione chirurgica deve sempre essere preceduta da un esame completo: 

Visita parodontale: sondaggi, diagnosi e piano di cure

La chirurgia ossea ed il disegno del lembo

Una volta che la procedura è stata spiegata e accettata, il clinico esegue un’incisione guida, seguita da quella definitiva, e solleva completamente la gengiva per rendere visibili a 360 gradi il dente e l’osso sottostante.

Il corretto disegno del lembo è uno dei pilastri fondamentali della chirurgia: un tessuto lasciato in eccesso può favorire la persistenza di una tasca, mentre una rimozione eccessiva può lasciare scoperto l’osso, sottoponendolo a rimaneggiamento e possibile dolore.

Lembo sollevato ed esposizione del difetto osseo.

Segue, quando necessaria, la chirurgia ossea, finalizzata a eliminare spicole e irregolarità dell’osso e a correggere quei difetti che impedirebbero alla gengiva di adattarsi uniformemente su di esso. La gengiva rimane infatti il fattore dominante: deve potersi adagiare in modo regolare sui tessuti sottostanti, così da eliminare o ridurre le tasche e rendere possibile una corretta igiene nel tempo.

Questa tipologia di chirurgia, la chirurgia ossea, offre risultati prevedibili e mantenibili nel tempo, come ho dimostrato scientificamente nel corso degli anni. Ogni caso deve tuttavia essere studiato preliminarmente con grande attenzione, per poter prevedere, spiegandolo con chiarezza al paziente, quale potrà essere il risultato finale.

La chirurgia non sostituisce mai la terapia causale. Prima dell’intervento infatti devono essere mantenuti sotto controllo la placca, il tartaro e l’infiammazione, oltre a dover valutare concretamente la collaborazione del paziente.

Approfondimento: 

Terapia causale della parodontite: la fase decisiva per il successo

La chirurgia muco-gengivale e le aspettative estetiche

Diversi invece sono l’approccio, la mentalità e le aspettative nella chirurgia muco-gengivale, nella quale l’estetica assume un ruolo importante, talvolta persino predominante e fuorviante nelle aspettative del paziente.

Se, per esempio, un paziente presenta un ritiro della gengiva (recessione gengivale) di 7 mm su un dente anteriore ed il clinico riesce a ricoprirne 5, non è raro che il paziente contesti proprio i 2 mm rimasti scoperti, anziché riconoscere l’ottimo risultato ottenuto.

Sono quindi fondamentali le fotografie iniziali, capaci di documentare con obbiettività la realtà clinica di partenza, insieme a una comunicazione precisa e ad un consenso informato chiaro e inequivocabile. Le fotografie consentono di confrontare correttamente la condizione iniziale con quella finale e, quando necessario, di ristabilire la verità clinica.

Approfondimento: 

Che cos’è la recessione gengivale

Il mantenimento del risultato nel tempo

Il risultato della chirurgia non dipende soltanto dalla tecnica utilizzata. Dipende anche dalla capacità del paziente di aderire nel tempo al programma di igiene orale personale, ai controlli professionali ed alla terapia parodontale di mantenimento.

Una procedura chirurgica tecnicamente ben eseguita può perdere progressivamente il proprio risultato quando il paziente riprende ad accumulare placca, trascura le manovre domiciliari o abbandona i richiami periodici. Al contrario, una condizione parodontale complessa può essere mantenuta per molti anni quando il paziente collabora e viene seguito con regolarità.

Questo principio è stato documentato anche nel nostro studio pubblicato sulla compliance dei pazienti trattati in un ambulatorio di parodontologia italiano (il mio) e nel successivo studio retrospettivo sulla perdita dentaria nei pazienti sottoposti a terapia e mantenimento.

Approfondimento sul controllo domiciliare nel tempo: 

Il massaggio gengivale nella malattia parodontale

Conclusioni

L’approccio chirurgico richiede una meticolosa preparazione del personale, del chirurgo e, infine, del paziente. Quest’ultimo, quando indicato, deve essere adeguatamente pre-medicato, come già descritto nell’approfondimento dedicato all’impiego delle benzodiazepine (Il ruolo delle benzodiazepine in odontoiatria – www.chirurgiaorale.it/benzodiazepine-in-odontoiatria).

La chirurgia richiede inoltre una conoscenza approfondita dell’anatomia patologica parodontale ed una preparazione mentale del paziente, che deve essere informato sia della possibilità di una certa dose di insuccesso sia della necessità di un lungo, paziente lavoro di controllo igienico e mantenimento nel tempo.

La chirurgia parodontale è quindi un mondo complesso nel quale tecnicismo, comunicazione e preparazione si alleano per conservare nel tempo la salute dentaria.

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